様式第13号(第21条関係)
(表面)

郵便はがき	領収(納入)済通知書　公	　	　	
		納付書　公

	　	
			　	00840―8―960316　各務原市会計管理者	　	
			　　　　　　　　　　督促状　領収証書　公
　

岐阜県各務原市長

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	
	　			
	　	　	　			
	　			
		　		　		
	お支払いの際はここから切り離して提出してください。			　					

					　　　　　　　　　　納		
			　			
		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　納			
		取りまとめ店	科目	調定年度	賦課年度	期別	　	　	　	科目	調定年度	賦課年度	期別	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　各務原市役所
　　　〒504―8555　各務原市那加桜町1丁目69番地

　　　　

		取りまとめ銀行	　		　	　	　	　	　		
			納付金額　　　　　円			納付金額　　　　　円			納付金額　　　　　円		
											
			確定延滞金　　　　円			確定延滞金　　　　円		　	　	円	　	確定延滞金　　　　円		
		　		　												
											　	円				
					督促手数料　　　　円			督促手数料　　　　円			　	円		督促手数料　　　　円		
					延滞金　　　　　　円			延滞金　　　　　　円			　	円		延滞金　　　　　　円		
		納付指定期限
CVS収納用	合計　　　　　　　円			合計　　　　　　　円			　	円		合計　　　　　　　円		
			領収日付印

			領収日付印

			　	円		領収日付印

		
									　	円				
									　	円				
									　	円				
									　	円				
									　	円				
									　	円				
	CVS本部保管／各務原市保管(取りまとめ金融機関等→岐阜県各務原市会計管理者)		CVS店舗／金融機関保管		計	円	収入印紙不要　		
				この領収証書は大切に保管してください。	納付者保管 　	
　	　	　	　	　	

(裏面)

納付場所等
	　	郵便はがき	　	
ご注意

　
　	
				1．延滞金

2．滞納処分

3．審査請求