様式第１７号（第２４条関係）

	

	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　    年度　国民健康保険料所得申告書

下記のとおり申告します。　　　　　　　世帯主氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（宛先）各務原市長　　　　　　　　　　個人番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　　　　　電話番号：（　　　　）　　　　―　　　　　　　　　　

申告者の氏名等を記入してください。
申告者	氏名	(フリガナ)	世帯主との
続柄		
					
	生年月日	　　年　　月　　日	個人番号													職業		

申告者の　　    年1月1日～12月31日の収入・生計状況を記入してください。
上記期間に収入がありましたか？	
・はい　→　収入状況 アからウのうち該当するものを○で囲み、金額を記入してください。
・いいえ→　生活方法 ＡからＦのうち該当するものを○で囲んでください。

収入状況
	ア.給与収入	　　　　　　　
　　　　　　　円	手取り額でなく総支給額を記入。（パート・アルバイト等も含む。）	
	イ.年金収入    　
↓ 該当するものを○で囲んでください。
障害年金・遺族年金・その他公的年金等	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	障害年金、遺族年金の場合は0円と記入。その他公的年金等の場
合は、収入金額の合計額を記
入。	
	ウ.その他の所得　
↓ 該当するものを○で囲んでください。
営業・農業・不動産
その他（　            　）	　　　　

　　円	収入金額から必要経費を引いた所得金額を記入。	
　　　
生活方法	
Ａ. 預貯金・借入金等	
Ｄ. 失業保険・傷病手当	

Ｂ. 生活保護等の公的扶助	
Ｅ. 国外収入のみ	

Ｃ. 親族等の扶養・援助（仕送り等）	
Ｆ. その他（　　　　　　　　　　　　　　）