様式第5号(第16条関係)
部分休業承認請求書
(表面)
　(任命権者)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
請求年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

請求者
　所属
　職名
　氏名	
　下記のとおり部分休業の承認を請求します。		
1　請求に係る子	
　　氏名	　	
　　続柄等	　	
　　生年月日	　　　　年　　月　　日生	
2　請求期間及び時間	期間	時間	
	年　　月　　日から　
年　　月　　日まで　	□毎日
□その他(　　)	午前　時　分～　　時　分
午後　時　分～　　時　分	
				
	年　　月　　日から　
年　　月　　日まで　	□毎日
□その他(　　)	午前　時　分～　　時　分
午後　時　分～　　時　分	
				
3　備考	　	

　(注)　①　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書等又は養子縁組届受理証明書、事件が係属している家庭裁判所等が発行する事件係属証明書、児童相談所長が発行する委託措置決定通知書若しくは証明書等)を添付すること(写しでも可)。
　　　　②　部分休業の承認が、職員からの申請に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。
　　　　③　該当する□にはレ印を記入すること。

(裏面)
日付	　　　部分休業の承認を取り消された時間	時間数	任命権者等印	備考	
	午前	午後				
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間　　　分	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間　　　分	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間　　　分	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間　　　分	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間　　　分	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間　　　分	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間　　　分	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間　　　分	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間　　　分	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間　　　分	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間　　　分	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間　　　分	　	　	
　	　時　分から
　時　分まで	　時　分から
　時　分まで	時間　　　分