様式第1号(第8条関係)
扶養親族届兼認定簿
（宛先）各務原市長	職員番号	　	氏名	　	
扶養親族の状況
扶養親族氏名	続柄	生年月日	所得の年額	届出事実発生年月日	届出の事由	届出提出(受理)
年　月　日	
			所得の種類	金額				
　	配偶者		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考

手当の月額の認定(支給額の改定)
注　申請者は記入しないでください。　
支給開始
(終了)
支給額改定時期	認定扶養親族数	給料表及び級	認定(確認)	
	子以外	子			認定
(確認)
年月日	職氏名	認印	
			うち加算措置対象					
	扶養手当の月額	認定等の事由