様式第1号の2(第9条の4関係)
　　　　　　　　　　　　　　　住居届兼住居手当認定簿　(借家等)
年　　月　　日提出　　　　年　　月　　日受理　
(宛先)各務原市長
	職員番号	氏名
	住所	届出の理由
上記事実の発生年月日　年　月　日	
　規則第9条の4の規定に基づき、住居の実情関係等を届け出ます。　　　　(契約書等証明書類　　　通添付)	
住宅の借主	□本人　□扶養親族(氏名　　)　共同名義人が	□いない
□いる	氏名　　　　　　続柄	契約年月日	年　　月　　日　　	
家賃等	月額　　　円　左記家賃等には	□電気・ガス又は水道の料金が含まれている。
□食費等が含まれている。(まかない付下宿代)	光熱費込みの下宿代	　	契約期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
住宅の貸主	氏名　　　　　　　　　　　　　住所	住宅への入居日	年　　月　　日　　	
住宅の所在地	　	住宅の種類	□	借家
アパート	□借間　□まかない付下宿	住宅の契約面積	坪
m2	

発生年月日
(改定年月日)	理由	届出年月日	家賃等の月額	決定家賃等	住居手当の月額	支給の始期・終期等	左記のとおり決定する	備考	
							取扱者印	課長印		
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