様式第5号(第27条関係)
　　管理職特別勤務実績簿(　　　　年　　月分)
日	曜日	所属長命令印	命令時刻	振替日	振替区分	実施	管理職特勤	勤務の具体的な内容	勤務を要しない日の振替等が行えなかった日	集計年月	
						時間	勤務時間	所属長確認印					
				代休日					管理職特勤回数				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　職員番号
　氏名
　職名