様式第１１号（第１９条関係）
　　この納入通知書は、世帯主の方に送付しています。				
			国民健康保険料納入通知書		

		
通知書番号			
			
◎お問い合わせのときは通知書番号をお知らせください。	保険料徴収方法			
異動理由		特別徴収義務者		
				
		特別徴収対象年金		

国民健康保険料賦課明細	（単位:円）	
	①基準総所得金額	②所得割額	③被保数	④均等割額	⑤平等割額	⑥算出額
②＋④＋⑤	
医療								
								
介護								
								
後期支援								
								
	軽減割合	⑦法定軽減額	⑧限度超過額	⑨年額	⑩調整額	⑪その他の軽減額	⑫減免額	⑬保険料額
⑨＋⑩－⑪－⑫	
				⑥－⑦－⑧					
医療										
										
介護										
										
後期支援										
										
保険料率	年間保険料額	
	所得割(%)	均等割(円)	平等割(円)	最高限度額(円)		円	
医療							
介護							
後期支援						

国民健康保険料内訳書		
　　特別徴収分（年金天引分）	
特別徴収対象月	4月	6月	8月	10月	12月	2月	計	仮徴収予定額※	
	円	円	円	円	円	円	円		円	
	円	円	円	円	円	円	円		円	
	円	円	円	円	円	円	円		円	
　　普通徴収分（納付書納付分）	
期別	第1期	第2期	第3期	第4期	第5期		
納期限							
各期別保険料		円	円	円	円	円		
		円	円	円	円	円		
		円	円	円	円	円		
		円	円	円	円	円		
期別	第6期	第7期	第8期	第9期	第10期	計		
納期限								
各期別保険料		円	円	円	円	円	円		
		円	円	円	円	円	円		
		円	円	円	円	円	円		
		円	円	円	円	円	円		

	　　　　　　　　　　　　　　　　国民健康保険の加入状況	（単位:円）	
	氏名	区分	被保険者月別資格	月数	基準総所得金額		
			4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3				
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																

	　　　　　　　　　　　　　　　　国民健康保険の加入状況	（単位:円）	
	氏名	区分	被保険者月別資格	月数	基準総所得金額		
			4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3				
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																

	国民健康保険料口座振替依頼書
　　
	各務原市国民健康保険料口座振替依頼書 
　　
	
		納付義務者				納付義務者		金融機関用	
		通知書番号				通知書番号			

		申込日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日			申込日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日		
			銀行　金庫
農協　組合	本店　
支店　
出張所　				銀行　金庫
農協　組合	本店　
支店　
出張所　		
											検印			
											種目	1　普通
2　当座												種目	1　普通
2　当座					
											お届け印												お届け印		印鑑照合			
																
													受付印			
				(　　　)　　　―						(　　　)　　　―						
								
						金融機関使用欄	　　(不備返却事由)		
				取扱金融機関確認印					1．預金取引なし
2．記載事項等相違	3．印鑑相違
4．その他		
							店名、預金種目
口座番号、口座名義			

	公　　　　　　　　　　　　　　　納入済通知書			切り取らないでお出しください。	公	納付書
(原符)			切り取らないでお出しください。	公各務原市領収証書	お問い合わせ先は裏面に記載しております。　この領収証書は大切に保管してください。	
										加入者名
口座番号	各務原市会計管理者		
	加入者名	各務原市会計管理者	口座番号		保険料額	①	円			加入者名	
各務原市会計管理者	

口座番号	

科目	

調定年度	
	
賦課年度	
	
期別	

通知書番号	

氏　名	

保険料額	
円	

督促手数料	
円	

延滞金	
円	

合計	
円	

納期限	

						
													氏名		
	収納機関番号		納付番号		確認番号									
		督促
手数料	②	延滞金	③	合計	①+②+③						科目		
													調定年度		賦課年度		期別			
	　　　　　　　　　　　▼　　　　▼　　　　▼　　　　▼　　　　▼　　　　▼　　　　▼						通知書番号		
							保険料額　　　　　　　　　円		
							督促手数料　　　　　　　　円		
							延滞金　　　　　　　　　　円		
	調定年度	賦課年度	期別	通知書番号	納期限							合計　　　　　　　　　　　円		
						領収日付印									
													納期限		
	コンビニ収納用											
										上記のとおり領収しました。		
								領収日付印				領収日付印			
			（収納代行　　　　　）
（各務原市／コンビニ本部保管）
取りまとめ銀行
取りまとめ店											
	氏名													
	内容													
		地方公共団体コード　212130											
					地方公共団体コード　212130				
		(取りまとめ金融機関等→　　　　　　)		(金融機関等／コンビニ店舗保管)	(納付者保管)　　収入印紙不要	

1.賦課根拠等
　
　

2.賦課期日
　
3.督促手数料
　
4.延滞金
　

5.審査請求
　

6.還付金
　

年金天引（特別徴収）について
　　

保険料徴収方法について
　　

　　
納付方法の変更について
　　
　　
年金天引（特別徴収）の方が75歳になる年度について
　
翌年度仮徴収について
　　

		
	金融機関			
				
	コンビニエンスストア			
				
	クレジットカード納付			
				
	スマートフォン決済アプリによる納付			
				
	その他