様式第１１号の２（第１９条関係）
　　この納入通知書は、世帯主の方に送付しています。				
			国民健康保険料納入通知書		

		
	普通徴収分は、下記の口座からの引き落としとなります。		
通知書番号		金融機関				
		口座番号					
◎お問い合わせのときは通知書番号をお知らせください。	保険料徴収方法			
異動理由		特別徴収義務者		
				
		特別徴収対象年金		

国民健康保険料賦課明細	（単位:円）	
	①基準総所得金額	②所得割額	③被保数	④均等割額	⑤平等割額	⑥算出額
②＋④＋⑤	
医療								
								
介護								
								
後期支援								
								
	軽減割合	⑦法定軽減額	⑧限度超過額	⑨年額	⑩調整額	⑪その他の軽減額	⑫減免額	⑬保険料額
⑨＋⑩－⑪－⑫	
				⑥－⑦－⑧					
医療										
										
介護										
										
後期支援										
										
保険料率	年間保険料額	
	所得割(%)	均等割(円)	平等割(円)	最高限度額(円)		円	
医療							
介護							
後期支援						

国民健康保険料内訳書		
　　特別徴収分（年金天引分）	
特別徴収対象月	4月	6月	8月	10月	12月	2月	計	仮徴収予定額※	
	円	円	円	円	円	円	円		円	
	円	円	円	円	円	円	円		円	
	円	円	円	円	円	円	円		円	
　　普通徴収分（口座振替分）	
期別	第1期	第2期	第3期	第4期	第5期		
納期限							
各期別保険料		円	円	円	円	円		
		円	円	円	円	円		
		円	円	円	円	円		
		円	円	円	円	円		
期別	第6期	第7期	第8期	第9期	第10期	計		
納期限								
各期別保険料		円	円	円	円	円	円		
		円	円	円	円	円	円		
		円	円	円	円	円	円		
		円	円	円	円	円	円		

	　　　　　　　　　　　　　　　　国民健康保険の加入状況	（単位:円）	
	氏名	区分	被保険者月別資格	月数	基準総所得金額		
			4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3				
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																

	　　　　　　　　　　　　　　　　国民健康保険の加入状況	（単位:円）	
	氏名	区分	被保険者月別資格	月数	基準総所得金額		
			4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3				
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																

1.賦課根拠等
　

2.賦課期日
　
3.督促手数料
　
4.延滞金
　

5.審査請求
　

6.還付金
　

年金天引（特別徴収）について
　

保険料徴収方法について
　　

納付方法の変更について
　　

年金天引（特別徴収）の方が75歳になる年度について
　
翌年度仮徴収について