様式第１２号(第１９条関係)
年度国民健康保険料変更・決定通知書(　　　　　年度賦課分)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	通知書番号	

		氏名	基準総所得金額	医療・後期支援	介護	
				4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3	

																												

																												

																												

国民健康保険料賦課明細
	基準総所得金額	①所得割額	被保数	②均等割額	③平等割額	④算出額	軽減割合	⑤法定軽減額	⑥限度超過額	⑦年額	⑧調整額	⑨その他の軽減額	⑩減免額	⑪保険料額	
						①＋②＋③				④－⑤－⑥				⑦＋⑧－⑨－⑩	
医療	更正前															
	更正後															
	増減															
介護	更正前															
	更正後															
	増減															
後期支援	更正前															
	更正後															
	増減															

保険料率
	所得割（％）	均等割（円）	平等割（円）	最高限度額（円）	
医療					
介護					
後期支援					

	期別	第1期	第2期	第3期	第4期	第5期	第6期	第7期	第8期	第9期	第10期	随時期		
	納期限													
普徴	　決定保険料	更正前													
		更正後													
		増減													
	期別
納期限	第1期	第2期	第3期	第4期	第5期	第6期		
									決定保険料
（医療＋介護＋後期支援）	
　上記の通り更正(決定)しましたので通知します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　各務原市長	
	納期限										
特徴	　決定保険料	更正前										
		更正後
増減										
										更正前		
		増減										

	異動事由			更正後		
						
				増減		

【注意事項】