様式第１２号の２（第１９条関係）
　　この納入通知書は、世帯主の方に送付しています。				
			国民健康保険料納入通知書		

		
	下記に記載のある方は、下記の口座から振替となります。		
通知書番号		金融機関				
		口座番号					
◎お問い合わせのときは通知書番号をお知らせください。		
異動理由		賦課年度			
					
		納期限			
		納付金額			

国民健康保険料賦課明細	（単位:円）	
	①基準総所得金額	②所得割額	③被保数	④均等割額	⑤平等割額	⑥算出額
②＋④＋⑤	
医療	変更前							
	変更後							
介護	変更前							
	変更後							
後期支援	変更前							
	変更後							
	軽減割合	⑦法定軽減額	⑧限度超過額	⑨年額	⑩調整額	⑪その他の軽減額	⑫減免額	⑬保険料額
⑨＋⑩－⑪－⑫	
				⑥－⑦－⑧					
医療	変更前									
	変更後									
介護	変更前									
	変更後									
後期支援	変更前									
	変更後									
保険料率	年間保険料額	
	所得割(%)	均等割(円)	平等割(円)	最高限度額(円)		変更前		
医療								
介護						変更後		
後期支援								

	　　　　　　　　　　　　　　　　国民健康保険の加入状況	（単位:円）	
	氏名	区分	被保険者月別資格	月数	基準総所得金額		
			4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3				
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																

	　　　　　　　　　　　　　　　　国民健康保険の加入状況	（単位:円）	
	氏名	区分	被保険者月別資格	月数	基準総所得金額		
			4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3				
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																
		医療																			
		介護																			
		支援																

	公　　　　　　　　　　　　　　　納入済通知書			切り取らないでお出しください。	公	納付書
(原符)			切り取らないでお出しください。	公各務原市領収証書	お問い合わせ先は裏面に記載しております。　この領収証書は大切に保管してください。	
										加入者名
口座番号	各務原市会計管理者		
	加入者名	各務原市会計管理者	口座番号		保険料額	①	円			加入者名	
各務原市会計管理者	

口座番号	

科目	

調定年度	
	
賦課年度	
	
期別	

通知書番号	

氏　名	

保険料額	
円	

督促手数料	
円	

延滞金	
円	

合計	
円	

納期限	

						
													氏名		
	収納機関番号		納付番号		確認番号									
		督促
手数料	②	延滞金	③	合計	①+②+③						科目		
													調定年度		賦課年度		期別			
	　　　　　　　　　　　▼　　　　▼　　　　▼　　　　▼　　　　▼　　　　▼　　　　▼						通知書番号		
							保険料額　　　　　　　　　円		
							督促手数料　　　　　　　　円		
							延滞金　　　　　　　　　　円		
	調定年度	賦課年度	期別	通知書番号	納期限							合計　　　　　　　　　　　円		
						領収日付印									
													納期限		
	コンビニ収納用											
										上記のとおり領収しました。		
								領収日付印				領収日付印			
			（収納代行　　　　　）
（各務原市／コンビニ本部保管）
取りまとめ銀行
取りまとめ店											
	氏名													
	内容													
		地方公共団体コード　212130											
					地方公共団体コード　212130				
		(取りまとめ金融機関等→　　　)		(金融機関等／コンビニ店舗保管)	(納付者保管)　　収入印紙不要	

1.賦課根拠等
　

2.賦課期日
　
3.督促手数料
　
4.延滞金

5.審査請求
　

6.還付金

		
	金融機関			
				
	コンビニエンスストア			
				
	スマートフォン決済アプリによる納付			
				
	その他