様式第３号（第７条関係）
国民健康保険被保険者証等再交付申請書
　下記のとおり申請します。
　(宛先)各務原市長
年　　　月　　　日　	被保険者証記号番号	
世帯主	住所　
	氏名		
	電話番号（　　　　）　　　　―	個人番号													

再交付の申請理由	□	□	□	
	紛失	汚損	その他	
被保険者証等の種類	　　□　被保険者証　　　　□　限度額適用・標準負担額減額認定証
　　□　資格証明書　　　　□　特定疾病療養受療証
	
氏名	生年月日	個人番号	
被保険者	　	年　　月　　日　													
	　	年　　月　　日　													
	　	年　　月　　日　													
	　	年　　月　　日　													
	　	年　　月　　日　													
　　(注)　被保険者証等を破り、又は汚した場合の申請には、その被保険者証等を添付してください。

申請者	□ 世帯主
□ 代理人
（　　　　　　　　　）	身元確認
書類等	□	写真付き書類１点（個人番号カード・免許証等）
□	写真なし書類２点（被保険者証・年金手帳等）
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

受付印	確認した者