様式第４号（第１０条関係）
決裁	課長	係長	担当	
	　	　	　	

国民健康保険移送費	承認
支給	申請書	
被保険者証記号番号		
移送を受けた被保険者	氏名	
	個人番号													
	生年月日　　　　年　　月　　日　　世帯主との続柄　	
医師等の記入欄	傷病名	　	
	発病又は負傷年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
	移送前の医療機関入退院年月日	入院：　　　　　年　　月　　日	
		退院：　　　　　年　　月　　日	
	移送先保険医療機関	所在地：	
		機関名：	
		移送年月日：　　　　　年　　月　　日	
	移送区間	自宅：(　　　　　　　　　　　　　　　)病院・診療所から	
		(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)病院・診療所まで	
	移送方法	　	費用(見積)額	円	
意見欄のとおり移送の必要を認めます。
　　　　　　年　　月　　日

医師又は歯科医師　　住所

　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　支給額は、下記の振込口座に振り込んでください。	
振込先金融機関	銀行
信金
農協	支店	口座種別	普・当	口座番号	
						
口座名義人
カナ氏名	　	
受付印	上記のとおり申請します。
（宛先）各務原市長　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　住所
　世帯主　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　個人番号
　　　　　　電話番号（　　　　）　　　　―	
受付者		
　(注意事項)
　申請には領収書の添付が必要です。

移送を必要とする意見欄
　自宅から移送を必要とする理由又は転医せざるを得ない理由

　症状詳記欄

	
（医師への注意事項）
　「自宅から移送を必要とする理由」又は「転医せざるを得ない理由」及び症状詳記欄については、できるだけ詳しく記入してください。