様式第２号（第１１条関係）
通勤届兼通勤手当認定簿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　提出　　　　　　　　　　年　　月　　日　受理

（宛先）各務原市長	届出の理由
□新規（異動の場合を含む。）　　□運賃等の負担額の変更
□住居の変更　　　　　　　 　　□有料駐車場の変更等
□通勤経路又は方法の変更
　届出の理由が生じた日　　　　　　　　年　　月　　日	所属名		住所		
職員番号	
				氏名			

順路	通勤方法の別	区間	距離	所要時間	乗車券等
の種類	左欄の
乗車券等の額	備考	　　課算定	
								運賃等相当額	自動車等の使用距離	
１			・　 km	分		円		箇月	円	・　 km	
２			・　 km	分		円		箇月	円	・　 km	
３			・　 km	分		円		箇月	円	・　 km	
４			・　 km	分		円		箇月	円	・　 km	
５			・　 km	分		円		箇月	円	・　 km	
合計		・　 km	分		円			円	・　 km	

条例第14条第1項
　□ 該当　（□ 規則第13条）
　□ 非該当
理由	　	有料駐車場
□ 共用等で使用料金を納めていない		支給の始期・終期等	担当者印	　　課長印	
		□ 使用料金を納めている		通勤手当
の月額	年月日	理由			
		利用開始日等	料金（月額）							
			円		円					
条例第14条第2項
　□ 第1号
　□ 第2号
　　□ 規則第15条の2
（通勤所要回数　　回)
　□ 第3号
規則15条の3
　　 □ 第1号　□ 第2号　□ 第3号			円		円					
		※自転車通勤の場合
自転車損害賠償責任保険等の加入
□ 加入している
□ 加入していない		円					
				円					
				円					
　　※　裏面の記入上の注意に留意して、太枠欄のみ記入すること。

　通勤経路の略図	　	
　駐車場付近の見取図	　	
　　　記入上の注意
　　　　　1　この届出には、通常行っている通勤の実情のみを記入し、例外的な方法は記入しないこと。
　　　　　2　「届出の理由」欄には、この届出を行う主たる原因のいずれかにレ印を付すること。
　　　　　3　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い、徒歩、同乗、自転車、自動車、○○線等の別を記入すること。
　　　　　4　「距離」欄には、できる限り正確な距離を記入すること。
　　　　　5　「乗車券等の種類」欄には、通勤に使用する乗車券等（定期券（6箇月）、○枚綴回数券、優待乗車券等の別）を記入すること。
　　　　　6　「左欄の乗車券等の額」欄には、通勤に使用する乗車券等（定期券（6箇月）、○枚綴回数券、優待乗車券等）の額を記入すること。
　　　　　7　「備考」欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入すること。
　　　　　8　往路と帰路が異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入し、往路、帰路の各経路を朱書きすること（帰路は点線で示すこと）。
　　　　　9　通勤のために駐車場を借り上げ、その使用料金を支払っている職員は、支払いを証する書類（領収書等）を添付すること。