様式第4号(第10条関係)
育児短時間勤務計画書

　　　(任命権者)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
提出年月日　　　　年　　月　　日　

所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　各務原市職員の育児休業等に関する条例第11条第6号の規定に基づき、再度の育児短時間勤務の承認の請求をする予定ですので、育児短時間勤務の計画について次のとおり提出します。
　なお、次の記載事項に変更が生じた場合は、遅滞なく届け出ます。	
1　請求に係る子	
　　子の氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
2　請求者の計画	
　　請求期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　　再度の請求予定期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
3　備考	　	

　(注)　①　育児短時間勤務計画書は、育児短時間勤務承認請求書と同時に(変更の届出の場合は、記載事項に変更が生じた後遅滞なく)提出するものとする。
　　　　②　「請求期間」欄には、育児短時間勤務承認請求書に記載した請求期間を記入する。
　　　　③　子の出生前に提出する場合は、「1　請求に係る子」欄の記入は、出生後、速やかに行うこと。
　　　　④　変更の届出の場合は、1及び2の記載事項のうち変更する箇所のみ記入する。