様式第１１号（第２条関係）
保有個人情報の開示の実施方法等申出書
　　　年　　月　　日
（宛先）各務原市長

　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　（　　）　　

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。

記

１　保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日　　付：

２　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等	実施の方法	
	（１）閲覧	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　　）	
	（２）複写したものの交付	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　　）	
	（３）その他
（　　　　　）	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　　）	

３　開示の実施を希望する日
　　　年　　月　　日　午前・午後

４　「写しの送付」の希望の有無　　　 有　：同封する郵便切手等の額　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　 　無