様式第1号(第7条関係)
　 被保険者関係届　(宛先)各務原市長	※市民の健康増進やフレイル予防のため、ご記入いただいた情報を、市保健師等からのお電話や訪問に利用させていただく場合がございますのでご了承ください。	
届出日	届出人	氏名(ご署名をお願いします)	電話番号	　	
国保異動事由		住所(代理人のみ)	住民コード	　	　	　	　	　	　	
住所	新	世帯主	新	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	旧		旧		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
氏名(フリガナ)	生年月日	性別	続柄	　高齢受給者証	国民健康保険	住民コード／個人番号	
　	　	　	　	　	　	年度	　取・喪　　　　．　　　．	　	　	　	　	　	　	
	　													
					　	割		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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　	　	　	　	　	　	年度	　取・喪　　　　．　　　．	　	　	　	　	　	　	
	　													
					　	割		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
記事	新	普通　・　擬制＜設定・解除＞	交付	未交付	得喪証明	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	有
・
無	
	旧	普通　・　擬制＜設定・解除＞	回収	未回収		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　		
本人確認書類等	　	発行番号等	□特定同一世帯所属者　　　　　□擬制世帯主
□世帯主変更のため保留中　　　□被保険者証即日交付希望	
受付	　	入力	照合