様式第１９号（第２６条関係）
産前産後期間に係る保険料軽減届出書
（宛先）各務原市長

出産被保険者について、各務原市国民健康保険条例第２４条の４第1項の規定により、次のとおり届け出ます。	
届出年月日	年　　　月　　　日	
世帯主	フリガナ		
	氏名	
	
	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所	
	
	個人番号		
	電話番号		
出産する方	□　世帯主と同じ（出産する方が世帯主の場合は出産する方欄の記入不要）	
	フリガナ		
	氏名	
	
	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所	
	
	個人番号		
出産予定日 又は 出産日	年　　　月　　　日	
単胎妊娠 又は 多胎妊娠の別	単胎　　・　　多胎	
＜注意事項＞
１．	この届出書は、出産予定日の6か月前から提出することができます。
２．	出産後にこの届出書を提出する場合は、出産予定日の代わりに出産日を記入してください。なお、以前お住まいの市町村に産前産後期間の保険料軽減について届け出ていた場合は、その際に届け出た出産予定日又は出産日を記入してください。
３．	届出に当たっては、この届出書に次の書類を添えてください。
①	出産予定日を確認することができる書類（出産後に届出を行う場合は、出産日を確認することができる書類）
②	単胎妊娠又は多胎妊娠の別を確認することができる書類