様式第18号(第25条関係)

特例対象被保険者等に係る届出書

年　　　月　　　日　
（宛先）各務原市長

　下記のとおり届け出ます。

【申請者記入欄】
被保険者証記号番号	　	
住所	　	
世帯主の氏名		個人番号													
特例対象被保険者等の氏名	　	個人番号													
電話番号	（　　　　）　　　　―	

《申込みの際に必要なもの》
　　①国民健康保険被保険者証
　　②雇用保険受給資格者証又は雇用保険受給資格通知(必ず持参してください。)
　　　※持参がない場合は、手続ができませんのでご注意ください。