様式第21号(第28条関係)
過料処分通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
各務原市　　　　　　　　印　　

　下記のとおり、過料の処分を決定したので通知します。
　なお、納入については、同封の納入書で納付してください。	
過料決定額	円　　　	
過料の根拠法規	　国民健康保険法第127条第1項、第2項、第3項
　各務原市国民健康保険条例第26条、第27条、第28条	
過料が課された原因	
(教示)
　この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、各務原市長に対して審査請求をすることができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、各務原市を被告として(訴訟において各務原市を代表する者は、各務原市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。