様式第７号の３（第５条関係）
準保護世帯状況申告書

				
															
住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　	
世帯要件	１.障害・2.長期入外・3.その他	住居の状況	持家・借家・間借・その他	
世帯の状況	人員	氏　名	続柄	生年月日	年齢	職業・その他	世帯要件
番号	
		個人番号						
	１	
	　
　	　
　	　	　
　	　
　	
																			
	２	
	
	　
　		　	　	
																			
	３	
	　	　	　			
																			
	４	

身体障害者手帳	番号　県第　号　　　級	氏名	　	
療育手帳	番号　県第　号　　A・B	氏名	　	
戦傷病者手帳	番号　県第　号　款・項	氏名	　	
精神障害者保健福祉手帳	番号　県第　号　　　級	氏名	　	
加入保険及び
保険者番号	市国保・組合国保・協会・組合・船員・日雇・共済・後期高齢
保険者番号（　　　　　　　　　　）	
被保険者記号・番号	　	被保険者名	　	付加給付の有無	有・無	
保険者名	　	保険者所在地	TEL	
　上記のとおり状況を申告します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(宛先)各務原市長