様式第4号(第11条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　(宛先)各務原市教育委員会
各務原市立　　　　　　　　学校　　
校長　　　　　　　　　　　　
準教科書使用承認申請書
　　準教科書を使用したいので、各務原市立特別支援学校管理規則第11条第2項の規定により次のとおり申請します。
記
　1　準教科書名
　2　著者及び発行所名
　3　価格
　4　使用教科・科目名
　5　使用学年及び使用児童・生徒数
　6　使用期間