様式第5号(第12条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　(宛先)各務原市教育委員会
各務原市立　　　　　　　　学校　　
校長　　　　　　　　　　　　
教材使用届
　　教材を使用したいので、各務原市立特別支援学校管理規則第12条の規定により次のとおり届け出ます。
記
　1　教材名
　2　著者及び発行所名
　3　価格
　4　使用教科・科目名及び使用目的
　5　使用学年及び使用児童・生徒数
　6　使用期間